[처방전 대리수령 신청서]

*  의료법 제17조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항(처방전의 대리수령 방법)에 따라 해당되는 구비서류를 갖추어야 합니다.

처방전 대리수령이 필요하신 분께서는  필요하신 분들께서는 하단에 첨부된 파일(한글파일, PDF파일)을 다운받아 사용하시기 바랍니다.